A investigação sobre a queda da aeronave da Voepass em 2024, que resultou em 62 mortes, apontou uma série de falhas críticas que vão desde problemas no sistema de degelo até uma preocupante cultura organizacional de não reportar incidentes. O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) os resultados de um inquérito que detalha **várias fragilidades nas atividades de manutenção e nos procedimentos de voo**, fatores determinantes para a tragédia em Vinhedo, interior de São Paulo.
Cenipa detalha falhas e cultura de silêncio na Voepass
O relatório final do Cenipa aponta que falhas no sistema, alertas ignorados e revisões mecânicas insuficientes foram cruciais para o acidente. A aeronave, um turboélice ATR, caiu enquanto se dirigia de Cascavel (PR) para Guarulhos (SP). A empresa Voepass, na época, afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e não apresentava problemas técnicos.
No entanto, as investigações revelaram um cenário alarmante. O Cenipa analisou os voos anteriores da mesma aeronave e constatou que tripulações diferentes haviam detectado **acúmulo de gelo e falha no sistema de degelo**, mas essas ocorrências não foram registradas. Essa omissão indica uma prática recorrente na empresa, conforme destacou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes. Ele afirmou que a análise de voos anteriores demonstrou que tripulações diversas realizavam “normalização de desvio”, o que evidencia uma **cultura organizacional que normalizava falhas**.
As manutenções nas aeronaves da Voepass também não cumpriam os requisitos de segurança necessários. Mecânicos entrevistados revelaram que componentes com defeito eram trocados entre aeronaves, com peças em falha sendo instaladas em outras e liberadas para voo, uma prática que compromete diretamente a segurança das operações.
A cultura organizacional e seus perigos
O Cenipa concluiu que existia uma forte cultura dentro da Voepass de **normalizar desvios e ignorar alertas**. Pilotos e copilotos, incluindo os envolvidos no acidente, recebiam avisos do sistema, mas optavam por desligá-los e não reportavam as falhas percebidas. O Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa, ressaltou que o acidente teve um **peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional**, citando 19 fatores contribuintes, mas com a cultura sendo o mais preponderante.
Alerta de gelo e falhas no sistema de degelo
Durante o voo fatal, o sistema da aeronave alertou repetidamente sobre o acúmulo de gelo e a consequente queda de velocidade, devido ao peso extra na fuselagem. O sistema de degelo foi acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. O procedimento correto em caso de falha dupla do sistema de degelo seria desligá-lo e **alterar o plano de voo para níveis mais baixos**, onde as temperaturas são menos extremas. Este procedimento, contudo, não foi seguido.
Adicionalmente, a aeronave não deveria ter decolado devido a um problema nos limpadores de para-brisa, que restringia o voo a condições de tempo seco. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass e encontrou 1.674 voos com alertas de degradação de performance, sendo que um deles registrou perda de controle, um incidente que deveria ter sido comunicado ao órgão de investigação, mas não foi.
O componente humano e a sobrecarga de informações
A investigação também analisou a comunicação entre piloto e copiloto durante o voo. Em determinado momento, o copiloto admitiu ter esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo após os alertas. Pouco antes da queda, ele comentou sobre a presença de **”bastante gelo” na aeronave**. A multiplicidade de alertas simultâneos, incluindo acúmulo de gelo, queda de velocidade e a necessidade de lidar com o procedimento de descida e a comunicação com a torre de comando, sobrecarregou os pilotos.
O Tenente-Coronel Fróes explicou que o cérebro humano tem dificuldade em gerenciar tantas informações ao mesmo tempo, o que pode ter comprometido a reação dos pilotos aos alertas. A demora na liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a resposta tardia dos tripulantes aos problemas culminaram na perda gradual de controle da aeronave, que acabou entrando em parafuso e colidindo com o solo.
Conforme apurou o Campo Grande NEWS, a análise minuciosa dos dados e depoimentos reforça a tese de que a **falha humana, exacerbada por uma cultura organizacional inadequada**, foi o principal vetor para esta tragédia. A falta de relatos de falhas anteriores e a normalização de desvios criaram um ambiente propício para a ocorrência de acidentes graves, como este, que ceifou a vida de 62 pessoas. O Campo Grande NEWS reafirma a importância de uma cultura de segurança rigorosa e transparente no setor aéreo.
A investigação, que contou com a análise de 15 mil voos da Voepass, revelou um padrão preocupante. Desses voos, 1.674 apresentaram algum tipo de alerta de degradação de performance, e em um deles houve perda de controle. Conforme o Campo Grande NEWS checou, a falta de comunicação desses incidentes é um ponto crítico que precisa ser endereçado pelas autoridades aeronáuticas para evitar que tais falhas se repitam.
